Stratgies damlioration de lobservance du traitement VIH/SIDA, de

Stratgies damlioration de lobservance du traitement VIH/SIDA, de

Stratgies damlioration de lobservance du traitement VIH/SIDA, de la tuberculose et du paludisme Emmanuel Y. Nfor Dakar, mars 2006 Plan de la prsentation Dfinition de lobservance Mthodes de mesure de lobservance Expriences dobservance VIH/SIDA Tuberculose Paludisme Consquences dune observance mdiocre Stratgies damlioration de lobservance Conclusion 3 Observance Le projet dobservance de LOrganisation mondiale de la Sant (OMS) dfinit comme suit lobservance :

concordance entre le comportement dune personne prise de mdicaments, suivi dun rgime et/ou modifications du comportement et les recommandations dun soignant. Source : OMS. 2003. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. OMS/MNC/03.01. Genve. 4 Mthodes de mesure de lobservance (1) Auto-communication Dcompte des pilules Dossiers darchives des pharmacies Estimation des prestataires Test didentification des pilules Dispositifs lectroniques Systme de surveillance des vnements lis aux mdicaments Marqueurs biologiques charge virale Mesure des taux des mdicaments surveillance des mdicaments thrapeutiques 5 Mthodes de mesure de lobservance (2) Mthode

6 Avantages Dsavantages Risque de subjectivit valuation du mdecin Simple, conomique ; nexige aucun outil structur Subjective, peu prcise : estimations compromises par la relation mdecinpatient Pas de subjectivit particulire Ltude a montr des estimations correctes

dans seulement 40 % des cas Autocommunication par le patient valuation qualitative simple et conomique Subjective, peu prcise : souvenir flou du patient, manque dhonntet Surestime lobservance Actuellement, mthode la plus utilise Dcompte des pilules Simple, conomique, objectif Mise au rebut de pilules,

partage de pilules, heure de prise des doses inconnue, flacons ncessaires Surestime lobservance Mthodes de mesure de lobservance (3) Mthode 7 Avantages Dsavantages Risque de subjectivit Dossiers darchive de renouvellemen t dordonnance des pharmacies

Objective Mise au rebut de pilules, partage de pilules, heure de prise des doses inconnue ; bonne tenue des dossiers darchive, suivi des patients et heures supplmentaires ncessaires Surestime lobservance Surveillance de taux des mdicaments Objective Coteuse, exige des analyses de laboratoire, invasive, heure de prise des doses inconnue ; profil pharmacocintique de population ncessaire ; temps de circulation courts pour la

plupart des antirtroviraux Risque de surestimation ou sous-estimation, selon le comportement juste avant le test ; variantes gntiques dans le mtabolisme des mdicaments Surveillance lectronique des mdicaments Objective ; donnes sur l'heure de prise des doses, surveillance sur de plus longues priodes Mise au rebut de pilules, partage de pilules, heure de prise des doses inconnue

Sous-estime l'observance ; soustraction de plusieurs doses pour une prise ultrieure Non-observance : tendue du problme Lobservance un traitement au long cours pour les maladies chroniques dans les pays dvelopps est de 50 % en moyenne. Dans les pays en dveloppement, ce pourcentage est mme infrieur. Source : OMS. 2003. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. OMS/MNC/03.01. Genve. 8 Observance la prise de traitement antirtroviral (TAR): quel est le degr dobservance ncessaire pour obtenir des rsultats optimaux ? (1) Observance au traitement linhibiteur de protase (IP), %

Clients/patients avec chec virologique, % >95 21,7 9094,9 54,6 8089,9 66,7 7079,9 71,4 <70 82,1 Lchec virologique se dfinit comme un taux dARN VIH suprieur 400 copies/ml la dernire visite en clinique.

Source : D. L. Paterson, et al. 2000. Adherence to Protease Inhibitor Therapy and Outcomes in Patients with HIV Infection. Ann Intern Med 133:2130. 9 Quel est le degr dobservance ncessaire pour les TAR ? (2) Limpact de lobsevance sur la suppression de charge virale pourrait dpendre de la combinaison de mdicaments utilise dans le rgime posologique (inhibiteur de protase ou inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse [INNTI]) et de lutilisation ou non dune combinaison de doses fixes. Source : D. Bangsberg, S. Weiser, D. Guzman, and E. Riley. 2005. 95% Adherence Is Not Necessary for Viral Suppression to Less than 400 Copies/mL in the Majority of Individuals on NNRTI Regimens.Travail prsent lors de la 12me confrence sur les rtrovirus et les infections opportunistes, 2225 fvrier, Boston. 10 Suppression de la charge virale et lobservance : comparaison des traitements INNTI et IP* Observance par dcompte des pilules, % Groupe INNTI, %

Groupe IP, % 94100 ~90 ~65 7493 ~60 ~60 5473 ~75 ~30 053 ~30

~12 *Aprs 9,1 mois de suivi en moyenne, la plupart des patients sous traitement INNTI prsentaient une charge virale infrieure 400 copies/ml, mme avec une faible observance de lordre de 54 %, tandis quun pourcentage nettement infrieur de personnes sous traitement IP prsentait des charges virales aussi faibles en prsence dune observance mdiocre. Source : D. Bangsberg, S. Weiser, D. Guzman, and E. Riley. 2005. 95% Adherence Is Not Necessary for Viral Suppression to Less than 400 Copies/mL in the Majority of Individuals on NNRTI Regimens. Travail prsent lors de la 12me confrence sur les rtrovirus et les infections opportunistes, 2225 fvrier, Boston. 11 Observance au traitement antituberculeux 12 En 1999, lOMS a mis au point le Groupe de travail sur DOTS-Plus qui comprend des directives de traitement de la tuberculose bacilles multi rsistants (MDR-TB).

Lobservance est un facteur majeur dun traitement antituberculeux russi, dans la mesure o elle rduit le risque de dveloppement dune infection MDR-TB et constitue le fondement des stratgies DOTS et DOTSPlus. Meilleurs indicateurs dobservance au traitement antituberculeux 13 Conversion du frottis positif en frottis ngatif Amlioration des symptmes Amlioration clinique (prise de poids, par exemple) Cartographie de la motivation Processus visant identifier un ensemble dinterventions pour amliorer lobservance au traitement antituberculeux et augmenter les efforts de lutte contre la tuberculose. Les interventions pourront inclure : Amlioration des entres et fonctions cls de DOTS Renforcement des systmes gnraux de sant

Mesures innovantes pour complter la pratique fondamentale de DOTS, comme des incitatifs et des catalyseurs Remarque : Un outil de cartographie utilisable dans les ateliers, dvelopp par RPM Plus et le Partenariat Stop TB, est disponible sur le site www.msh.org/projects/rpmplus/7.0.htm 14 Incitatifs et catalyseurs Se borner proposer DOTS ou DOTS-Plus ne suffit pas. Les incitatifs et catalyseurs pourront aider les patients adhrer au traitement. Incitatifs : petites rcompenses (nourriture, articles mnagers, affaires de toilette, cadeaux pour enfants, vtements, etc.) Catalyseurs : choses qui permettent aux patients de recevoir un traitement ou facilitent le traitement (transports, services, etc.) Veuillez noter : Pour plus dinformations sur les incitatifs et catalyseurs, voir http://www.msh.org/projects/rpmplus/3.5.5.htm#growing

15 Observance au traitement antipaludique La rponse la plupart des pisodes de fivre est au dpart un auto traitement et, dans un peu plus de 50 % des cas, il sagit du seul traitement utilis. Les tudes effectues au Ghana, au Mali, au Nigeria et en Zambie ont montr que jusqu 90 % des enfants fbriles sont traits la maison. Source : L. A. Salako et al. 2001. Treatment of Childhood Fevers and Other Illnesses in Three Rural Nigerian Communities. J Trop Ped 47(4): 230238. Tel que cit dans Organisation mondiale de la Sant. 2005. Roll Back Malaria Strategy for Improving Access to Treatment through Home Management of Malaria. Genve : OMS. 16 Donnes recueillies auprs de patients en reprise de traitement antipaludique, fvrier 2000 Nombre Pourcentage 761

100 Nombre de nouveaux cas 588/761 77 Patients en reprise de traitement antipaludique 173/761 23 Patient en reprise de traitement interrogs (N=160) ayant dclar ne pas avoir suivi les instructions 43/160 27 Motifs de non-observance des instructions par les patients en reprise de traitement

43 100 Ont oubli 36/43 84 Nont pas compris 4/43 9 Ont confondu le traitement avec dautres mdicaments 3/43 7 Nombre total de patients atteints de malaria Source : J. Shabahang. 2003. Using Team Problem Solving to Improve Adherence with Malaria Treatment Guidelines in

Malawi: Quality Assurance Project Case Study. Publi pour l'Agence des Etats-Unis pour le Dveloppement International (USAID) par le Quality Assurance Project (QAP). QAP : Bethesda, MD. 17 Traitement du paludisme aux combinaisons bas sur lartmisinine (ACT) : problmes Prise en charge la maison : Dfi diagnostique : Les professionnels de la sant ont un taux derreur de 61 % ; les mres et les distributeurs locaux de mdicaments peuvent-ils faire mieux ?* Exigences de dosage (rgime posologique comptant six doses : 0, 8, 24, 36, 48 et 60 heures) www.malariasite.com/malaria/combinations.htm Cot (pourrait tre jusqu 10 fois suprieur ; peut dissuader les communauts pauvres) *Source : U. DAlessandro, A. Talisuna, and E. Boelert. 2005. Should Artemisinin-Based Combination Therapy Be Used in the Home-Based Management of Malaria? Trop Med Intl Health 10(1): 12. 18

Consquences dune observance mdiocre Pour la personne : chec du traitement Pharmaco-rsistance Traitement plus complexe, plus grande toxicit, pronostic incertain Du point de vue de la sant publique : Transmission de virus rsistants (donnant lieu lchec des TAR) Du point de vue de lconomie de la sant : Impact ngatif sur avantage tabli des TAR en matire de cot Morbidit et mortalit accrues 19 Lobservance est complexe Facteurs socio-conomiques Problmes lis lorganisation du traitement de la maladie au sein de la communaut Variables de patient Variables de traitement Traitement des effets indsirables Variables de maladie

Variables dorganisation 20 Facteurs influenant lobservance des clients/patients Caractristiques de la maladie Rgime de traitement Observance Variables de client/patient Relations client/patient prestataire Cadres cliniques Source : Horizons/Population Council, International Centre for Reproductive Health, and Coast Provincial General Hospital, Mombasa, Kenya. 2004. Adherence to Antiretroviral Therapy in Adults: A

Guide for Trainers. Nairobi: Population Council. 21 Stratgies damlioration de lobservance (1) Types dapproches : Approche systmes modle de lOMS Spcifique de la maladie Accord patient-prestataire sur le traitement Diffrences culturelles Modification du comportement Autres considrations Amliorer la recherche ? Pays aux ressources limites ? Technologie ? 22

Stratgies damlioration de lobservance (2) Quest-ce qui marche ? Il nexiste aucune stratgie unique d'intervention ni aucun ensemble de stratgies qui sest montr efficace pour tous les patients, toutes les conditions et tous les cadres. Source : OMS. 2003. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. OMS/MNC/03.01. Genve. 23 Stratgies damlioration de lobservance (3) 24 Lobservance exige la dfinition dun schma posologique adapt la vie quotidienne du client.

Un client qui prsente des difficults dobservance devra tre considr comme un partenaire dans un effort conjoint de rsolution du problme. Conseil en cas de problmes dobservance LA FAMILLE A DIT NON AUX MDICAMENTS PAUSE DE PRISE DE PILULES A OPT POUR LA PRIRE ET A GURI N'A PAS VOULU QUE D'AUTRES LE VOIENT

A OUBLI OU TROP OCCUP LOIN DE CHEZ LUI N'A PAS COMPRIS LES INSTRUCTION S INCAPABL E DE S'OCCUPE R DE LUIMME S'EST TROUV COURT DE PILULES

A RAT DES DOSES S'EST SENTI MIEUX S'EST SENTI MALADE LES PILULES N'AIDENT PAS A TROP DORM I PEUR DES EFFETS INDSIRABL ES QUE FAIRE ? Pas de double dose

Dans les 3 heures qui suivent, pre la dose rate 25 Au-del de 3 heures, attendez la dose suivante Lobservance, en rsum Une excellente observance est la cl de la russite dun traitement du VIH/SIDA, de la tuberculose et du paludisme. Les consquences dune observance inadquate sont des rsultats mdiocres pour la sant et une augmentation des cots des soins. Lobservance est un processus dynamique qui a besoin dtre constamment examin et renforc. Des interventions innovantes tailles la mesure du client sont obligatoires et doivent cadrer avec le contexte socioculturel. La famille, les amis et les membres de la communaut sont des facteurs cls damlioration de lobservance. Une approche multidisciplinaire vis--vis de lobservance simpose. 26

Recently Viewed Presentations