Problèmes infectiologiques en médecine de ville

Problèmes infectiologiques en médecine de ville

FMC Dol 30 mai 2013 Antibiothrapie des infections des voies ariennes infrieures Dr Matthieu Revest Maladies Infectieuses et Ranimation Mdicale CHU Pontchaillou FMC Dol Conflits dintrt Aucun 30 mai 2013 FMC Dol Sources

Infections des voies respiratoires basses: Infections des voies ariennes basses de limmunocomptent, Spilf, 2006 Recommandations Spilf/Afssaps Mise au point 2010 http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/201 0-infVRB-spilf-afssaps.pdf Mise au point sur les lgionnelloses, Spilf/Afssaps 2011 Coqueluche: Avis du haut conseil de sant publique relatif aux tests diagnostiques de la coqueluche Rapport du haut conseil de sant publique relatif la conduite tenir face un ou plusieurs cas de coqueluche 30 mai 2013 FMC Dol Dcompensation de BPCO Oui

BPCO stade III (Dyspne deffort ltat basal) BPCO stade IV (Dyspne de repos ou au moindre effort) Expectorations franchement purulentes, verdtres ? Antibiothrapie systmatiques Choix parmi: Amoxicilline-acide clavulanique Cftriaxone, cfotaxime Deuxime intention: levofloxacine, moxifloxacine Non

Stade Choix parmi: Amoxicilline Cefuroxime-axetil Cefpodoxime-proxetil Cefotiam-hexetil Pristinamycine Tlithromycine Macrolides Clinique Stade 0 (bronchite chronique) Normales

Toux et expectorations Stade I VEMS/CV<70% VEMS80% Pas de dyspne Stade II VEMS/CV<70% 50% Dyspne pour effort modr Stade IV VEMS/CV<70% VEMS<30% Dyspne de repos Pas dantibiotiques 30 mai 2013 EFR FMC Dol 30 mai 2013 FMC Dol PAC non svre traite en ambulatoire Pas de co-morbidit Avec co-morbidit (BPCO) Patient g, institutionnalis Amoxicilline*

Amoxicilline-acide clavulanique Amoxicilline-acide clavulanique ou Cftriaxone Si non amlioration 48 heures sans aggravation : substitution par macrolide, tlithromycine ou pristinamycine Si non amlioration 48 heures, sans aggravation : substitution par FQAP *Contexte grippal: amoxicilline-acide clavulanique

30 mai 2013 FMC Dol PAC traite en hospitalisation PAC non svre PAC svre Arguments pour pneumocoque ? Oui Non Sans comorbidit

Sans comorbidit Avec comorbidit Cftriaxone + macrolide ou FQAP Cftriaxone + FQAP Avec comorbidit Amoxicilline Amoxicilline* ou pristinamycine ou tlithromycine

Augmentin ou Cftriaxone ou FQAP *Contexte grippal: amoxicilline-acide clavulanique 30 mai 2013 FMC Dol Nouvelles fluoroquinolones Fluoroquinolones : recommandations franaises Restriction par

Pneumonies : Les quinolones actives sur les pneumocoques (lvofloxacine, "il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant lutilisation approprie des antibiotiques . moxifloxacine), pourraient constituer en thorie un traitement de premire ligne idal des pneumonies communautaires Cependant leur profil de tolrance, ainsi que les risques dmergence rapide de rsistances invite rserver ces antibiotiques aux checs des traitements de premire intention. Sinusites : Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lvofloxacine, Exacerbations des BPCO : Antibiotiques du 2me groupe

moxifloxacine) sont rserves aux situations susceptibles de complications graves (sinusites frontales, sphnodales) ou en cas dchec dune 1re antibiothrapie, aprs documentation bactriologique et/ou radiologique. Afssaps, 2006 30 mai 2013 FMC Dol La coqueluche Infection par Bordetella pertussis, petit bacille Gram ngatif Maladie lie la toxine pertussique (toxi-infection) Transmission inter-humaine, par voie respiratoire Rle +++ de la toux la phase catarrhale Contagiosit majeure Des pidmies en France depuis 2005 (Taux dattaque sujet proche non immunis = 70 % )

30 mai 2013 Sources INVS FMC Dol La coqueluche: clinique Chez le jeune enfant Phase catarrhale (1 2 semaines) Rhinite, ternuement, fbricule Toux devenant progressivement mtisante (prdominance nocturne ++ +) Priode paroxystique (4 semaines) Quintes mtisantes, asphyxiantes Chant du coq Dclin progressif, convalescence Tic coqueluchode prolong ( 5 mois)

30 mai 2013 FMC Dol La coqueluche: clinique Chez ladulte et le vieillard Toux prolonge, rfractaire Y penser +++ (retard diagnostique frquent) Chez le nourrisson La moiti des coqueluches, en 2005 Mortalit 3 % Apnes syncopales, convulsions (anoxie) Encombrement respiratoire massif Hmorragies crbrales, encphalopathie toxinique 30 mai 2013

FMC Dol La coqueluche: diagnostic Cuture: Spcificit 100 % Sensibilit 60 %la premire semaine, puis diminue trs rapidement PCR: Par aspiration naso-pharynge Seulement jusqu 3 semaines aprs le dbut de la toux Sensibilit et spcificit 95% Srologie: Seule la technique Elisa est valide ()

Ac anti-toxiniques seulement Tardive ( 3 semaines) Pas dans les trois ans qui suivent une vaccination 30 mai 2013 FMC Dol La coqueluche: traitement Hospitalisation systmatique des nourrissons < 3 mois Fluidifiants et sdatifs proscrire Antibiothrapie sans bnfice direct dmontr (toxi-infection) => Indique cependant pour : Raccourcir la dure des symptmes (si dbut tt) viter les cas secondaires : limite portage nasopharyng (radication du bacille en 5 jours ou 3 si azithromycine) Macrolides Azithromycine 3 jours : Adultes : 500 mg/j, Enfants : 20mg/kg/j en une prise

Clarithromycine 7 jours : Adultes : 500 mg x2/j, Enfants : 15mg/kg/j en 2 prises Si allergie, Bactrim Corticothrapie?? (formes graves) 30 mai 2013 FMC Dol La coqueluche: prvention 30 mai 2013 FMC Dol La coqueluche: sujets contacts 19 octobre 2012

FMC Dol La coqueluche: sujets contacts 30 mai 2013 FMC Dol La coqueluche: sujets contacts Mise jour du calendrier vaccinal Pas de rinjection dans les deux ans qui suivent un DTP Dlai pouvant tre ramen un mois en cas de cas groups 30 mai 2013 FMC Dol Infections urinaires

Bactries en cause: Escherichia coli : Si cystite: autres entrobactries 10%, Staphylococcus saprophyticus 5% Si pylonphrite: Si prostatite: entrocoque (Pseudomonas en li aux soins)

60-80% de toutes les formes cliniques 70 95% des cystites 85 90% des pylonphrites Proteus Klebsiella ECBU: Leucocyturie: > 10 /mL ou 10/mm Bactriurie:

4 3 103 UFC/mL pour cystite E. coli, Proteus, Klebsielle et S. saprophyticus 105 UFC/mL pour cystite autre bactrie 104 UFC/mL pour pylonphrite 30 mai 2013 Rsistance aux fluoroquinolones chez E. coli Cible daction des fluoroquinolones : ADN gyrase A = enzyme responsable de la dtorsion de lADN liaison stable gyrase-FQ

Rsistance : modification de lenzyme au site de fixation de FQ sur gyrase liaison impossible Rsulte de mutation(s) sur le gne de la gyrase Phnomne cumulatif : succession de mutations augmentation du niveau de rsistance

1er niveau : Nal I, Nor S, Cip S 2me niveau : Nal R, Nor I, Cip S 3me niveau : Nal R, Nor R, Cip I 4me niveau : Nal R, NorR, CipR Lantibiotique joue un rle slectif : le % de souches R est corrl la consommation de

FQ dans la population gnrale MacDougall C et al. Fluoroquinolone use and resistance. CID 2005 ; 41: 435. FMC Dol Infections urinaires % E.coli R / Inf Urinaires Femmes 15-35 ans / SAU 14 12 10 8 6 4 2 0 2003

2004 acide nalidixique 2005 2006 norfloxacine 30 mai 2013 2007 ciprofloxacine FMC Dol

Resistance en communautaire de E. coli aux FQ 30 mai 2013 European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) FMC Dol Cystites Cystites aigus simples: 1re intention: fosfomycine tromtamol (Monuril) 3g dose unique 2me intention: Nitrofurantone, 100 mg x 3/j pendant 5 jours Fluoroquinolones, dose unique ou pendant 3 jours Cystites aigus compliques:

Probabiliste: si possible attendre 1re intention: nitrofurantone, 7 jours 2me intention: Cfixime: Oroken , 200 mg x 2/j, 5 jours Fluoroquinolones 5 jours Aprs documentation: adapte 30 mai 2013 FMC Dol Cystites: bilan et suivi Cystites aigus simples: Bilan: BU et rien dautre Suivi: rien Cystites aigus compliques: Bilan: BU et ECBU

Suivi: seulement si volution dfavorable: ECBU Cystites rcidivantes: Bilan tiologique systmatique avec au moins un ECBU Traitement prophylactique: Canneberge Antibiothrapie au coup par coup Antibioprophylaxie 6 mois: Bactrim 30 mai 2013 FMC Dol Pylonphrites aigus (1) PNA simples Bilan: ECBU

Echographie rnale dans les 24 heures Traitement: C3G injectable FQ si possible Relais en fonction antibiogramme Dure: 10 14 jours, 7 jours si FQ Suivi: Si bonne volution: rien Sinon: uro-TDM et ECBU et hospitalisation 30 mai 2013 FMC Dol

Pylonphrites aigus (2) PNA compliques Bilan: ECBU Hmocultures systmatiques Uro-TDM Traitement: C3G +/- aminoside Relais en fonction ATBgramme Dure: 10 14 jours (parfois 21 jours: abcs) Suivi: ECBU systmatique 72 heures ECBU 6 semaines 30 mai 2013

FMC Dol Prostatites aigus Bilan: ECBU Echographie sus-pubienne Traitement: C3G injectable Parfois FQ Relais selon ATBgramme FQ et cotrimoxazole privilgis Pas damoxicilline

Dure: 14 j, parfois 21 Suivi: Si mauvaise volution initiale: IRM () ECBU 72 heures Sinon: ECBU 6 semaines PSA 6 mois si > 50 ans 30 mai 2013 FMC Dol Les cas o il ne faut pas traiter

Infection urinaire sur sonde +++ Bactriurie asymptomatique (sauf chez femme enceinte): Dfinition: Absence de symptmes 2 cultures positives au mme germe (105) Quelque soit la leucocyturie Frquente chez la femme au dessus de 60 ans Plus frquente chez diabtique et institutions 30 mai 2013 FMC Dol Femme enceinte (1) Contre-indications: FQ

Cotrimoxazole: CI au premier trimestre ATB possibles: Amox, augmentin (sauf si accouchement imminent: entrocolite ulcro-ncrosante), cefixime, nitrofurantone Bactriurie asymptomatique: Traitement systmatique 5 jours 7 jours si furadantine Suivi: ECBU 8 10 jours aprs arrt ATB 30 mai 2013 FMC Dol

Femme enceinte (2) Cystite: Traitement probabiliste par cfixime ou nitrofurantone Puis ATBgramme Dure 5 7 jours (7 10 jours pour furadantine) Suivi: ECBU 8 10 jours aprs ATB puis 1x/mois Pylonphrite:

Traitement probabiliste: C3G injectable +/- aminoside Puis ATBgramme 14 21 jours Suivi: ECBU 48 heures puis comme cystite 30 mai 2013 rysiple de la face FMC Dol Erysiple Dermohypodermite bactrienne non ncrosante Strepto A Epiderme

Derme Erysiple (DHB) : pas de ncrose DHBN : ncrose Hypoderme Muscle Traitement: Antibiothrapie 3 4,5g/j damoxicilline pendant 10 20 jours Si allergie: pristinamycine Traitement associs Porte dentre Insuffisance veineuse, VAT 30 mai 2013

Fascia superficialis Aponvrose superficielle Myosite DHBN du pied FMC Dol Infections cutanes SARM communautaire S. aureus rsistant la mticilline Pas de contact avec un milieu de soins Produit des toxines (leucocidine de Panton-Valentine ou PVL) Profil clinique particulier: Infections cutanes rcidivantes et svres:

Furoncles Abcs Plus rarement: infection pulmonaire ncrosante chez lenfant Caractre pidmique +++ 30 mai 2013 FMC Dol Infections cutanes SARM communautaire: recommandations Quant lpidmiologie: Prlvement bactriologique de toute lsion ncessitant une incision Quant au traitement: En complment du drainage de labcs, aprs documentation Antibiothrapie si:

Prsence de signes gnraux Signes locaux svres (inflammation > 5 cm) Immunodpression ges extrmes Localisation critique de labcs Echec du drainage Dermo-hyopdermite associe labcs 30 mai 2013 FMC Dol Infections cutanes SARM communautaire:

recommandations Quant au traitement: Pristinamycine ou clindamycine Si intolrance: cotrimoxazole ou doxycyclines (pas chez lenfant) Pansement sec sur lsion Quant la dcolonisation: Application nasale de pommade la mupirocine 2 fois par jour pendant 5 7 jours (tout le tube) 1 douche par jour avec une solution moussante de chlorhexidine (savon et shampoing) Bains de bouche biquotidien avec une solution de chlorhexidine pendant 5 7 jours (chez lenfant partir de 6 ans) 30 mai 2013 FMC Dol Infections cutanes SARM communautaire: recommandations

30 mai 2013 FMC Dol Mesures dhygine 30 mai 2013 FMC Dol Lquipe dinfectiologie votre disposition 02 99 28 97 61 Avis, consultation urgente, hospitalisation directe 30 mai 2013

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