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INDICATIONS, MISE EN PLACE et SURVEILLANCE dune NUTRITION ENTERALE Dr. D. SAMBA Dpartement dAnesthsie Ranimation CHU CAEN RAPPELS HISTORIQUES EGYPTE ancienne : lavements composs de lait, duf,

de poulet, de buf et de sang : 3 jours/mois 1790, John HUNTER : premire alimentation intragastrique 1837, EGEBERG propose la gastrostomie chirurgicale 1846, SEDILLOT : ralisation de la gastrostomie chirurgicale 1878, SURMAY : premire jjunostomie 1939, STENGEL et RAVDIN : sonde naso-gastrojjunale per-opratoire pour dcompression gastrique 1960-1970, Etienne LEVY : le pre de lalimentation entrale moderne 1980, GAUDER : premire gastrostomie per-cutane endoscopique INDICATIONS PRE-OPERATOIRES Perte de poids > 20% Perte de poids entre 10 et 20%

+ dysfonction dorganes ou hypoalbuminmie < 30 g Perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois POST-OPERATOIRES Nutrition artificielle propratoire Dnutrition svre sans support nutritionnel propratoire Jene > 7 jours Complications postopratoires DUREE DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE > 7 jours M I S E E N P L A C E (I)

SUPPORT NUTRITIONNEL PERIOPERATOIRE Utilisation des complments nutritionnels + alimentation orale Nutrition entrale : complmentaire dune alimentation orale insuffisante totale assurant la totalit de lapport protino-nergtique M I S E E N P L A C E (II) APPORTS CALORIQUES Formule de Harris-Benedict affecte des facteurs de correction pour bien apprcier la dpense nergtique Mthodes calorimtriques

En pratique : 30-35 calories/kg (poids normal) et /jour Glucides : 60-70 % des calories Lipides : 30-40 % des calories. APPORTS AZOTES 150 300 mg dazote/kg/jour (soit 1 2 g/kg/jour dacides amins) ELECTROLYTES, VITAMINES, OLIGOELEMENTS M I S E E N P L A C E (III) TECHNIQUE DE NUTRITION ARTIFICIELLE Elle comprend :

LA VOIE DABORD LE MATERIEL LES SOLUTIONS NUTRITIVES LES MODALITES DADMINISTRATION M I S E E N P L A C E (IV) LA VOIE DABORD 1. La Voie Gastrique Sonde naso ou oro-gastrique Gastrostomie 2. La Voie Duodnale 3. La Voie Jjunale

Sonde naso-jjunale Sonde gastro-jjunale Jjunostomie Chirurgicale Endoscopique percutane M I S E E N P L A C E (V) LE MATERIEL Les sondes digestives La sonde naso-gastrique Sonde en polyurthane ou en silicone leste ou non, radio-opaque, de petit calibre La sonde naso-duodnale ou naso-jjunale Les sondes de gastrostomie

Les pompes Administration rgulire et prcise de la solution nutritive M I S E E N P L A C E (VI) SOLUTIONS NUTRITIVES OU DIETES ALIMENTAIRES CLASSIFICATION EN FONCTION DE LETAT DES NUTRIMENTS Dites lmentaires Dites semi-lmentaires Dites polymriques CLASSIFICATION EN FONCTION DE LAPPORT PROTEINOENERGETIQUE

Dites normo-nergtiques Dites hypo-nergtiques Dites hyper-nergtiques Dites hyper-protidiques Dites hyper-protidiques et hyper-nergtiques DIETES AVEC OU SANS FIBRES Rle des fibres dans la normalisation du transit intestinal M I S E E N P L A C E (VII) LES DIETES ALIMENTAIRES (Suite) DIETES PARTICULIERES Selon les pathologies Insuffisance respiratoire, hpatique, rnale Intolrance au glucose

Traumatis grave Absence dadquation parfaite entre ltat nutritionnel, le mtabolisme de ces patients et les diffrentes dites Avec des nutriments spcifiques Intrt de certains nutriments dans des situations dagression svre : Glutamine Arginine et prcurseurs (Alpha-ctoglutarate dornithine) Huile dolive et huile de poisson Les nuclotides M I S E E N P L A C E (VIII) VOIES DADMINISTRATION En propratoire : Sonde naso-gastrique Dites polymriques ou semi-lmentaires Gastrostomie (chirurgie carcinologique ORL ou maxillo-faciale) Dites polymriques

En postopratoire : Chirurgie extra-digestive Sonde nasogastrique Gastrostomie Sonde naso-duodnale ou naso-jjunale (gastroparsie postopratoire) Chirurgie digestive Jjunostomie : chirurgie oesophagienne ou tage susmsocolique Sonde naso-jjunale M I S E E N P L A C E (IX) MODALITES DADMINISTRATION Modes dadministration 1. Apport discontinu, fractionn ou cyclique

2. Apport faible dbit continu Techniques dadministration Instillation par gravit Instillation par une pompe : dbit rgulier Quand dbuter la nutrition ? En propratoire En postopratoire M I S E E N P L A C E (X) Dbit dadministration 1. Mthode starter : augmentation progressive a. Site gastrique : dbut 500 cc et de 500 cc/jour b. Site jjunal : dbut 250-300 cc puis de 250-300 cc/j Reproches : retard pour atteindre des apports calorico-azots adquats 2. Dbit maximum demble La surveillance de la tolrance digestive doit tre accrue.

En site gastrique, surveillance du rsidu gastrique. SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (I) CONTRLE DE LEFFICACITE NUTRITIONNELLE Evaluation clinique Examen cardio-pulmonaire, neurologique, cutan Recherche de : Nauses, vomissements Distension et ballonnement abdominaux Douleurs abdominales Transit : qualit et quantit Diurse Hydratation

SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (II) CONTRLE DE LEFFICACITE NUTRITIONNELLE Evaluation biologique Adquation entre les besoins et les apports : intrt bilan azot Dosage pralbumine + C Reactive Proteine Dosage Phosphore et Magnesium sanguins Biologie classique : NFS Plaquettes Ionogramme sanguin Bilan hpatique Hmostase

SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (III) MODALITES DADMINISTRATION Respect des mesures dhygine dans la manipulation des sondes, des tubulures et des raccords Dbit de la pompe : Rgulier, augment progressivement afin dviter les phnomnes dintolrance Les sondes Contrle radiologique de la bonne position aprs mise en place Le passage trachal de la sonde ne saccompagne pas toujours dun rflexe de toux Sonde gastrique en position antrale

Fixation deux endroits : aile du nez et sur la joue Mettre marque indlbile pour sassurer du bon positionnement Rincer la sonde aprs usage SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (IV) MODALITES DADMINISTRATION Le Malade Position demi-assise pour faciliter la vidange gastrique et viter le reflux ou le vomissement Vidange gastrique : surveillance du rsidu gastrique

Surveillance cutane : aile narinaire, orifices de gastrostomie ou de jjunostomie SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (V) RESIDU GASTRIQUE Indications Mthode dbit maximum demble 48-72 premires heures du dbut de la nutrition entrale Technique Toutes les 2 heures pendant 12 heures puis 1 fois par quipe Rsidu < 150 cc : poursuite de la nutrition Rsidu > 400 cc : arrt de la nutrition

Rsidu entre 150 et 400 cc : rvaluation 4 heures aprs. Si persistance, usage de prokintiques. Et si persistance 4 heures aprs, arrt de la nutrition C O M P L I C A T I O N S (I) COMPLICATIONS LIEES AU MODE DE NUTRITION Les sondes nasogastrique ou nasoduodnale ou nasojjunale a) Lsions oesophagiennes Oesophagites avec risque dhmorragie ou de stnose Rle du reflux gastro-oesophagien b) Fausses routes Passage sous-muqueux

Passage intra-trachal, bronchique voire intra-pleural c) Obstructions d) Dplacement secondaire de la sonde e) Lsion aile narinaire, inflammation locale f) Gne naso-pharynge g) Sinusites - Otites C O M P L I C A T I O N S (II) La Gastrostomie a) Infection paritale b) Dsunion de la cicatrice c) Hmatome de paroi d) Fuite de stomie, pritonite localise e) Ponction colique (GPE) f) Perforation de lestomac g) Hmorragie intra-gastrique h) Occlusion mcanique du grle par un tube de gastrostomie La jjunostomie

a) Sonde dplace ou bouche b) Volvulus dune anse grle sur la sonde c) Abcs de paroi d) Fuites intra-pritonales des nutriments C O M P L I C A T I O N S (III) COMPLICATIONS DIGESTIVES La diarrhe a) Dfinition-Frquence Poids des selles Consistance 40% avec des extrmes entre 2,3 et 70% b) Etiologie des diarrhes Modalits de la nutrition entrale Osmolalit - Vitesse dinfusion Lactose - Lipides (apport excessif) Apports insuffisants de micro-nutriments Surinfection des nutriments

Prparation des nutriments C O M P L I C A T I O N S (IV) COMPLICATIONS DIGESTIVES La diarrhe b) Etiologie (suite) Administration des nutriments Hygine des mains Temprature de conservation et dadministration Dure dadministration Contamination rtrograde

Agressions aigus Sepsis svre Foyer infectieux intrapritonal Dsquilibre de la flore intestinale Antibiotiques Hypo-albuminmie C O M P L I C A T I O N S (IV) La diarrhe c) Traitement Respect des modalits dadministration Modifications des apports Morphinomimtiques (Codine, Lopramide) Fibres

Saccharomyces Boulardii (diarrhe due aux antibiotiques) Chlateur des acides biliaires (Cholestyramine) Nauses Vomissements Rle de : Losmolalit qui ralentit le transit Ulcre gastro-duodnal Malades graves Vitesse excessive dinfusion - Sonde mal place Ballonnements Rle de trouble de motricit digestive ou fermentation due aux bactries gazognes Constipation Formules pauvres en rsidus

C O M P L I C A T I O N S (V) COMPLICATIONS PULMONAIRES Dfinition : Pneumopathie dinhalation Frquence : Variable de 5 60% Etude de Metheni et coll. : Patients de ranimation : 89% des patients ont au moins un pisode dinhalation Malades trachotomiss : 50% Facteurs de risque a) Sujets gs, altration de la conscience b) Diminution du pristaltisme c) Modification du PH gastrique d) Positionnement de la sonde e) Position du patient f) Reflux gastro-oesophagien g) Rsidu gastrique C O M P L I C A T I O N S (V) Prvention de lintolrance digestive haute Bonne position de la sonde gastrique Malade demi-assis

Erythromycine : 200-250 mg en 30 mn X 3-4/jour (ou 3 mg/kg) Cisapride : efficace mais non utilis en raison de troubles du rythme cardiaque Metoclopramide (Primperan) : 10 mg X 3jour AUTRES COMPLICATIONS Troubles hydro-lectrolytiques et mtaboliques Troubles carentiels : vitamines et/ou oligolments. CONCLUSION Les indications dune nutrition artificielle sont actuellement bien prcises. Cette nutrition artificielle sadressera d abord au site entrale car la nutrition entrale est gnralement facile mettre en route sous couvert dune bonne surveillance.

En cas dimpossibilit dutiliser le tube digestif, la nutrition artificielle sera alors parentrale.

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