Financiamento do SUS na tica municipalista Financiamento do

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Financiamento do SUS na tica municipalista Financiamento do SUS na tica municipalista A poltica de financiamento do SUS na tica municipalista PAULO ZIULKOSKI Presidente da CNM Braslia/DF - 2009 Financiamento do SUS na tica municipalista Constituio Federal Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. O direito sade como um direito prestao material do Estado Por ser um direito prestao material do Estado, depende das condies econmicas e financeiras para o seu atendimento, sendo tarefa do Poder Legislativo (rgo poltico) alocar os recursos pblicos necessrios, descabendo ao judicirio tal mister. Financiamento do SUS na tica municipalista Judicializao da Sade CNM Pesquisa Despesas com sade em decorrncia de demandas judiciais Dados preliminares

202 Municpios brasileiros informaram gastos de mais de R$ 4,8 milhes com sade em 2008. Aquisio de medicamentos excepcionais e estratgicos = R$ 1,6 milho (no competncia municipal). Ressalta-se: A Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica elaborada em consonncia com a Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8080\90) e demais atos normativos, estabelece como competncia da Unio e dos Estados a aquisio dos medicamentos excepcionais e estratgicos. Financiamento do SUS na tica municipalista Judicializao da Sade O excesso de demandas judiciais na rea da sade decorre de um desconhecimento tcnico a respeito das competncias do municpio e, tambm, pela proximidade deste para com a populao. Diviso de competncias A ateno bsica, competncia municipal, considerada como o cerne do SUS, a porta principal de acesso da populao s aes e servios de sade pblica (ex: PSF, ACS, Farmcia bsica, Imunizao, Vigilncia em Sade). J a mdia e alta complexidade, em via de regra de responsabilidade dos estados e da Unio, se constitui em uma rede regionalizada e hierarquizada de servios de sade, e poder ser realizada pelo municpio desde que pactuada com os demais entes (ex: assistncia ambulatorial e hospitalar). Financiamento do SUS na tica municipalista Diviso de competncias Total de Municpios

5.563 % de pactuao Ateno Bsica de Sade Assumiram Mdia e Alta Complexidade - MAC 3.930 1.633 70,6 29,4 Aderiram ao Pacto pela Sade 2.826 50,8 Fonte: SAS/MS. 70,6% dos municpios brasileiros so responsveis apenas por aes e servios da ateno bsica de sade. 29,4 % dos municpios brasileiros assumiram servios de mdia e alta complexidade e recebem o Limite Financeiro de Mdia e Alta Complexidade (MAC); Financiamento do SUS na tica municipalista Normatizao complexa Direito fundamental sade

Cenrio de conflitos Judicializao da sade Competncias dos entes Financiamento do SUS na tica municipalista Federao Brasileira e Pacto Federativo O Brasil constitudo da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, todos entes autnomos de acordo com a Constituio Federal, art. 18. Financiamento do SUS na tica municipalista Cenrio e Conflitos Conflitos de competncia A Federao Brasileira possui uma srie de conflitos entre os governos da Unio, dos Estados e dos Municpios. Regulamentao do art. 23 da CF A no regulamentao do art. 23 da CF ocasiona conflitos de responsabilidades e falta de definio de competncias. Financiamento do SUS na tica municipalista Diviso do Bolo Tributrio Os nmeros mostram que o crescimento das receitas dos municpios devese ao aumento da arrecadao, mas a fatia do bolo tributrio que cabe aos municpios permanece a mesma. 15,9%

1.000.000 800.000 600.000 15,7% 15,8% 15,8% 15,8% 16,0% 400.000 200.000 2002 Receita livre 2003 2004 2005 Carga tributria Total 2006 2007 Distribuio Financiamento do SUS na tica municipalista

Diviso do Bolo Tributrio Se incluirmos na conta as transferncias vinculadas, de repasse fundo a fundo, como FUNDEB, FNDE, FNAS e FNS(SUS), o valor percentual atinge 19,5%. Municpios 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Arrecadao prpria 22.616 28.335 32.855 37.286 40.653 48.225

5,1% (+) Transferncias livres 54.726 60.451 69.339 81.734 91.338 102.467 10,8% Receita livre 77.342 88.786 102.194 119.020 131.991 150.692 15,9%

(+) Fundeb/FNDE/FNAS/SUS 14.637 16.983 21.372 23.863 27.419 33.717 3,6% Receita disponvel 91.979 105.769 123.566 142.883 159.409 184.409 19,5%

490.767 556.151 651.811 755.543 832.836 945.679 100,0% Carga tributria total % total Financiamento do SUS na tica municipalista Financiamento da Sade Os recursos da Unio destinados sade devero ser distribudos entre os Estados, Distrito Federal e Municpios. Os recursos dos Estados distribudos entre seus respectivos Municpios. A Emenda Constitucional 29 objetivou: 1. Garantir um financiamento estvel e regular para a sade; 2. Estabelecer percentuais mnimos de aplicao de recursos oramentrios em aes e servios de sade para cada ente pblico. Estados 12% e Municpios 15% dos recursos prprios.

Financiamento do SUS na tica municipalista Regulamentao da EC-29 A EC-29 alterou a diviso federativa do financiamento do SUS Participao da Unio, Estados e Municpios no financiamento do SUS, 2000 e 2005 (Em %) 2005 2000 11,80 15,40 % 72,70 % % 21,70% 27,00% 49,90% 18,50% 59,80% 23,10% Unio Estados Municpios Financiamento do SUS na tica municipalista

A Unio no cumpre a Emenda A Unio no cumpre a Emenda 29/00 porque inclui despesas que ensejam questionamentos tais como o Bolsa-Famlia, diversas aes na rea de saneamento, Farmcia Popular e Sade Suplementar. A Unio tambm no gastou conforme a variao nominal do PIB, considerando a base mvel, acumulando perdas no valor de R$ 2,4 bilhes, segundo o PIB antigo ou de R$ 2,7 bilhes, se considerado o PIB novo. Ano 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Comparativo dos Gastos Federais com Aes e Servios de Sade de 2001 a 2006 Diferena Gastos Valor Mnimo PIB Diferena Valor Mnimo PIB (R$ (empenhado/ liquidado) antigo (R$ milho) Novo milho) 22.474,10 23.014,10 -540 22.539,20

-65,1 24.736,80 25.051,30 -314,4 24.883,00 -146,2 27.179,50 28.129,40 -949,8 28.240,30 -1.060,70 32.701,20 32.521,20 180,1 32.484,90 216,3 36.491,20 37.123,40 -632,2 37.347,90 -856,7 40.746,20 40.716,20 29,9 41.319,20 -573 0,00 Fonte: SIOPS 1 3 ,0 7 1 2 ,8 0

1 2 ,7 2 1 2 ,6 3 1 2 ,6 1 1 2 ,4 4 1 2 ,3 0 1 2 ,1 4 1 2 ,0 0 1 2 ,0 0 1 1 ,9 0 1 1 ,7 7 S o P a u lo P e rn a m b u co P a ra b a B a h ia P a r S e rg ip e Go i s C e a r R o n d n ia A la g o a s M a to Gro sso M a ra n h o 9 ,2 2 P a ra n R io Gra n d e d o S u l 9 ,8 8 E sp rito S a n to

1 0 ,9 2 1 3 ,3 0 M in a s Ge ra is R io d e Ja n e iro 1 3 ,3 5 S a n ta C a ta rin a 1 3 ,6 4 R o ra im a 1 3 ,4 6 1 3 ,7 1 P ia u M a to Gro sso d o S u l 1 3 ,7 4 Amap 1 7 ,5 3 1 3 ,8 2 5,00

A cre 5 ,8 0 10,00 1 4 ,7 4 15,00 To ca n tin s R io Gra n d e d o N o rte 2 0 ,2 5 20,00 D istrito Fe d e ra l 2 2 ,1 7 25,00 A m a zo n a s Financiamento do SUS na tica municipalista Emenda Constitucional 29 Gastos dos Estados com sade em 2007 2007 De acordo com informaes do FINBRA/STN 10 Estados no cumpriram a EC-29 e

deixaram de investir R$ 447 milhes em sade. 1 semestre de 2008 de acordo com o SIOPS, s 16 Estados apresentaram os gastos com sade, dos quais, somente 4 cumpriram a EC-29 estima-se que os estados deixaram de investir em sade R$ 1,9 bilho de reais. Financiamento do SUS na tica municipalista Os municpios, em grande parte, esto conseguindo cumprir a EC-29 Segundo os gastos municipais em sade coletados no Siops, aproximadamente 98% dos Municpios cumpriram com a EC-29. Os gastos dos municpios passaram de 65,35% que atingiram o mnimo constitucional exigido em 2001 para 97,95% em 2006. Mesmo tratando-se das unidades federadas que menos arrecadam, os Municpios investem em sade, em mdia, 30% a mais que o mnimo determinado pela EC-29. 16 Financiamento do SUS na tica municipalista Os municpios, em grande parte, esto conseguindo cumprir a EC-29 Em 2006 o mnimo era de R$ 17,7 bilhes e os municpios investiram R$ 23,7 bilhes, ou seja, R$ 6 bilhes a mais. Nos anos de 2005 e 2006 os municpios gastaram R$ 43,7 bilhes, R$ 10 bilhes a mais que o mnimo constitucional exigido. A participao dos municpios frente aos programas da Unio tm sido determinante na melhoria dos indicadores da sade no pas. Os Municpios tm ampliado sua participao no financiamento do SUS, porm, a distribuio da receita fiscal brasileira deixa aos Municpios a

menor parte do bolo tributrio. Financiamento do SUS na tica municipalista Investimento de recursos prprios em sade 2002 a 2007 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Unio 22,6 24,2 27,8 25,9

26,6 26,2 Estado 0,7 0,7 0,4 0,6 0,7 0,7 Municpio 76,7 75,1 71,8 73,5 72,8 73,2

Fonte: FINBRA/STN 2007 De acordo com informaes do FINBRA/STN de todo o investimento realizado no setor sade, desde 2002, em mdia a Unio contribui com 25,5% e os Municpios brasileiros ficam responsveis por 73,8%. J os Estados, contribuem com uma parcela mdia de 0,7% nos investimentos em sade. Financiamento do SUS na tica municipalista Fragilidades no Financiamento Em conseqncia possvel afirmar: A Unio e os Estados no cumprem o previsto na EC-29; 98% dos Municpios cumprem o previsto na EC-29. Portanto: A regulamentao da Emenda Constitucional 29 tornou-se uma luta desigual, pois interessa apenas aos municpios que esperam um efetivo aporte de recursos financeiros na rea da sade pelos demais entes, principalmente, a Unio que retm mais de 60% dos tributos arrecadados no pas. Financiamento do SUS na tica municipalista 1. Sub-financiamento So vrios os programas, aes, servios, estratgias de sade implantadas pela gesto federal e disseminadas para Estados e Municpios com a finalidade de implementao em nvel nacional, e executados pelo ente municipal. A poltica de financiamento desses segmentos adota a metodologia de incentivos financeiros. Os valores dos incentivos so per capita (habitante/ano) em funo da pactuao de indicadores de sade e metas a serem alcanadas. A legislao vigente estabelece que a responsabilidade pelo financiamento tripartite, o que no respeitado.

Financiamento do SUS na tica municipalista 1. Sub-financiamento PSF, PACS, Sade Bucal, Tabela Unificada do SUS. Sade da Famlia financiamento municpios e unio. PSF + PACS estimado 2009 11,6 bilhes Manuteno da equipe/unidade 2,1 bilhes Transferncias da Unio para 2009 5,3 bilhes Dficit financeiro em 2009 8,4 bilhes PEC 323/09 Piso nacional de salrio para ACS e ACE (2 salrios mnimos). Financiamento do SUS na tica municipalista 2. Perdas financeiras em decorrncia de estimativas populacionais defasadas Perdas financeiras acumuladas em 2008 e estimadas para 2009 referentes ao PABFixo, assistncia farmacutica bsica e TFVS, segundo regio brasileira. Brasil. 2008 Regio

Qtd 2009 Valor Qtd Valor Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste 205 914 584 542 230 13.643.375 39.760.458 12.516.193 9.299.722 11.712.322 245 1.215 971 745 278

21.739.639 69.426.952 39.136.686 20.212.248 21.027.698 Brasil 2.475 86.932.070 3.454 171.543.223 Fonte: rea Tcnica/CNM A grande maioria das aes, estratgias, servios e programas de sade tem seus incentivos financeiros calculados com base na populao do municpio. Os dados populacionais utilizados pelo Ministrio da Sade no seguem as estimativas do IBGE. Financiamento do SUS na tica municipalista 3. Depreciao dos valores dos incentivos financeiros Valor do incentivo financeiro de vigilncia em sade institudo em 2004 e variao pelo IPCA estimado no perodo de 2005 a 2009, segundo o estrato (Pt 08/04). Estratos I II

Estados Hab/ano AC, AM, AP, MA, MT, PA, RO, RR e TO 4,23 AL, BA, CE, ES, GO, MA, MG, MS, MT, PB, PE, PI, RJ, RN e SE 2,98 KM2 Incentivo descentra. 2004 2005 2006 2007 2008 2009 3,00 0,48

7,71 8,24 8,58 8,90 9,40 9,83 2,04 0,48 5,50 5,88 6,12 6,35 6,71 7,01 III PR e SP

1,88 1,20 0,48 3,56 3,80 3,96 4,11 4,34 4,54 IV DF, RS e SC 1,84 1,20 0,48 3,52 3,76 3,92

4,06 4,29 4,49 Fonte: rea Tcnica/CNM 1Valores estabelecidos pelasPortaria n. 1.172/04-MS/GM e Portaria Conjunta n. 8/04-SE/SVS. A depreciao equivale 27% no perodo de 2004 a 2009. A perda estimada em 2009 superior a 262,8 milhes de reais Financiamento do SUS na tica municipalista Avanos do SUS So notrios os grandes avanos ocorridos ao longo desses 20 anos de criao do SUS, sendo responsveis pelos resultados alcanados: 1. A municipalizao das aes e servios de sade 2. O fortalecimento do comando nico com nfase na gesto municipal 3. A proximidade do gestor municipal com a comunidade 4. O envolvimento e participao ativa da sociedade Financiamento do SUS na tica municipalista Sustentabilidade do SUS Um fator fundamental para a sustentabilidade dos ganhos nos ltimos anos a poltica de financiamento no SUS. O cumprimento da legislao vigente de forma igualitria pelas trs esferas de gesto. A reviso e reformulao da poltica de financiamento do SUS, contemplando a correo dos valores dos incentivos financeiros

estabelecidos pelas diversas polticas e programas. Regulamentao urgente da Emenda Constitucional 29. Financiamento do SUS na tica municipalista Necessidade de regulamentao da EC-29 Definio de fonte permanente de financiamento na esfera federal e correo dos valores de financiamento da Unio pela variao do Produto Interno Bruto (PIB) nominal, at atingir 10% em 2011; Aumentar a participao dos estados no financiamento da sade; Criar mecanismos que garantam as transferncias financeiras dos estados aos municpios; Fiscalizar com maior rigor os investimentos em sade por parte das trs esferas de gesto do SUS. Financiamento do SUS na tica municipalista Obrigado! PAULO ZIULKOSKI Presidente CNM

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