Valoracin de herramientas de cribado nutricional Conferencia corta J. I. de Ulbarri Cribado nutricional. La identificacin presuntiva, en grupos poblacionales, mediante pruebas de actuacin rpida, de sujetos en situacin o riesgo de alteracin del estado nutricional, con el objeto de actuar precozmente sobre ellas. OMS VALORACIN NUTRICIONAL Valoracin exhaustiva del estado nutricional que incluye los siguientes mtodos: historial mdico, historial diettico, exploracin fsica, mediciones antropomtricas y datos analticos. CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS Resolucin ResAP(2003)3 Sobre Alimentacin y Atencin Nutricional en Hospitales ELECCIN DEL MTODO DE CRIBADO
Debe ser evaluado a nivel de validez predictiva, validez de contenido y variacin interobservador y destacar en: Facilidad de aplicacin Facilidad de comprensin Aceptabilidad por paciente y profesionales sanitarios Relacin con el plan de tratamiento Aplicable a todos los pacientes Debe incluir parmetros clnicos y analticos: Dentro de los parmetros clnicos Edad IMC Prdida de peso Ingesta Dentro de los parmetros analticos:
I Albmina Linfocitos Colesterol total Es preferible obtener los datos travs de un sistema informtico CONCLUSIONES II FORO DE DEBATE SOBRE MALNUTRICIN HOSPITALARIA SENPE, Granada 2004 Enfermedad y desnutricin Vicious circle of the development and progression of disease-related malnutrition Prognostic impact of disease-related malnutrition Kristina Norman, Claude Pichard, et al. Clinical Nutrition Volume 27, Issue 1 , Pages 5-15, February 2008 DESNUTRICIN CLNICA Comprende toda situacin de carencia nutricional, sea causa o consecuencia de la enfermedad, de los procedimientos teraputicos, de la hospitalizacin o de las complicaciones, tanto si se presenta en mbito hospitalario como en atencin primaria. Ulbarri Libro Blanco Desnutricion Clnica en Espaa. SENPE 2005. RIESGO NUTRICIONAL Riesgo de padecer complicaciones
en la enfermedad o en el tratamiento, relacionadas con la nutricin. CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS Resolucin ResAP(2003)3 Sobre Alimentacin y Atencin Nutricional en Hospitales Trat. esteroideo 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 Mara Albmina Prot. Tot. CANCER ANOREXIA DISFAGIA MALABSOR BAJO APORTE EFECTO TUMOR
TRATAMIENTO RADIO QUIMIO CIRUGIA CATABOLISMO CALORICO PROTEICO MUCOSITIS INMUNODEFICIEN. INFECCION DESNUTRICION ALTO GASTO MENOR EFECTO TERAPEUTICO Riesgo nutricional Resultados adversos de la desnutricin Morbilidad Estancia hospitalaria Complicaciones Encarecimiento Dehiscencias,
Reingresos infecciones, Prolongacin convalecencias lceras por presin Menor efecto teraputico y bajas laborales Mortalidad El sistema de valoracin del riesgo nutricional, segn el Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002. Debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad. Debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional. Debe ser fcil de usar y sencillo de entender Deben ser tenidas en consideracin la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la determinacin del riesgo nutricional. Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial. Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospitales y Atencin Primaria. La identificacin de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una
verdadera evaluacin del estado nutricional, un plan de tratamiento, pautas dietticas, monitorizacin de ingesta alimenticia y peso corporal y ajuste del plan de tratamiento. Deben desarrollarse protocolos estndar para la valoracin y monitorizacin del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo. Recomendaciones tomadas del informe Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition, Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002. SISTEMAS VALIDADOS de cribado nutricional Indice de Riesgo nutricional (NRI) Buzby 1980. Valoracin global subjetiva (SGA) Detsky A.S. 1987; Vol 11:8-13, JPEN (ASPEN) Mini nutritional assessment (MNA) Guigoz Y et al Res. In Gerontology. 1994;2:15-59 Nutrition Screening Tool (NST) Weekes CE,Ela M, Clin Nutr. 2004 Oct;23(5):1104-12. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Grupo de trabajo de BAPEN 2003
Nutritional risk screening (NRS 2002) Kondrup J. et al Clinical Nutrition. 2003 Jun;22(3):321-36 Control nutricional (CONUT) Filtro Nutricional (FILNUT) Ulibarri JI, et al. CONUT: Nutr. Hosp. (2005) XX (I) 38-45. Villalobos et al (2006) Nutr Hosp. 2006; 21(4):477-90. Screening for malnutrition-related complications (MRCs) Linda Brugler et al (2005), USA MTODOS DE CRIBADO MANUALES . PARMETROS Nombre autor, ao, origen IMC Prdida* de peso Baja* ingesta Prognostic Nutritional Index (NRI) Buzby GP (1980)
Si Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson et al. (1999) Australia Si Si Gravedad enferm Tiempo requerido Otros 4-6 Alb 5 Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) USA Si SI Si Si +-
5 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) BAPEN (2003) United Kingdom Si Si Si Si 5,5-8,5 Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 Kondrup et al. (2003) Denmark Si Si Si Si 10,8 Short Nutritional Assesment Questionarie (SNAQ) +-
Si Si Kruizenga et al (2005) Amsterdam * En distintos periodos de tiempo 5 ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES FRENTE A SGA NRI MUST NRS-2002 Sensitivity 43.1 37.3-49.0 61.2 56.2-66.1 62.0 Specificity 89.3 85.6-92.3
78.6 75.1-81.8 93.1 Positive predictive valu 76.2 67.0-82.5 64.6 59.5-69.5 85.1 80.4-89.1 Negative predictive valu 66.3 61.9-70.4 76.1 72.6-79.4 79.4
76.2-82.3 K 0.24 0.26 57.0-66.9 90.8-94.9 0.48 Tomado de: Ursula G. Kyle Nutricin Clnica Volumen 25, Nmero 3 , pginas 409-417, junio de 2006 Statistical comparison of nutritional assessment and screening tools values at hospital admission: NRI MUST and NRS-2002 versus SGA. N=995 MTODOS DE CRIBADO. PARMETROS Nombre, Autor, ao, origen IMC Prognostic Nutritional Index (NRI) Buzby GP (1980) Short Nutritional Assesment Questionarie (SNAQ) Prdida* de peso Baja* ingesta Gravedad
enferm Si Tiempo requerido Otros 4-6 Alb 5 +- Si Si Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) USA Si Si Si Si +- 5
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) BAPEN (2003) United Kingdom Si Si Si Si 5,5-8,5 Si Si Si Si Si 10,8 Control Nutricional CONUT-1 Ulibarri et al (2005) Espaa Si 1 Labor.
Filtro nutricional FILNUT Villalobos et al (2006) Espaa Si 1 Labor. Si 1 Alb ColTot Hb Kruizenga et al (2005) Amsterdam Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson et al. (1999) Australia Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 Kondrup et al. (2003) Denmark Screening for malnutrition-related complications (MRCs) Linda Brugler et al (2005), USA Si ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMTICO FRENTE A SGA NRI (237)
MUST (995) Sensibilidad 43.1 61,2 Especificidad 89.3 78,6 93,1 89,13 Valor pron. positivo 76.2 64,6 85,1 84,38 Valor pron negativo 66.3 76,1
79,4 84,54 0.24 0.26 0.48 0.680 NOMBRE (n=) Indice Kappa NRS-2002 (995) 62,0 CONUT-1 (161) 78,26 Modificado de: U.G. Kyle ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMTICO FRENTE A SGA 100 90 80 70 60 50
40 30 20 10 0 Sensibilidad Especificidad V.p. positivo V.p. negativo K (x 100) NRI MUST NRS-2002 CONUT-1 Cumplimiento de las recomendaciones del Consejo de Europa 2003 por mtodos automticos Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition, Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002. 1. La valoracin del riesgo nutricional debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad 2. El sistema de filtro de riesgo nutricional debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional 3. El mtodo de filtro de riesgo nutricional debe ser fcil de usar y sencillo de entender % 100 100
100 4. Deben ser tenidas en consideracin la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la determinacin del riesgo nutricional. 50 5. Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial. 100 6 Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospitales y Atencin Primaria 100 7. La identificacin /deteccin de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una verdadera evaluacin del estado nutricional 100 8. Deben desarrollarse protocolos estndar para la valoracin y monitorizacin del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo. 100 COMPARACIN DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUAL Y AUTOMTICO MANUAL Artesanal Visin subjetiva del problema Medicin limitada, engorrosa, lenta, cara.
Poco til en clnica Poblacionales AUTOMTICO Informatizado Objetivos, inmediatos Valoran la situacin fisiopatolgica del proceso clnico Eficientes Ergonmicos til en clnica Todo diseo ergonmico ha de considerar los objetivos de la organizacin, teniendo en cuenta aspectos como la produccin, eficiencia, productividad, rentabilidad, innovacin y calidad en el servicio. Mtodos automticos FORTALEZAS Aplicacin informtica (no requiere intervencin): Compatible con sistemas informacin clnica Recogida de datos diaria, automtica, por la red interna. Desde las bases de Admisin y Laboratorio de Anlisis Determinacin automtica OBJETIVA de la situacin nutricional: Con datos de laboratorio: Marcadores proteicos, calricos, inmunolgicos
Informa al Servicio responsable y a la Unidad de Nutricin Induce a la evaluacin clnica del riesgo Facilita el seguimiento: evolucin de los anlisis/alertas (grficas automticas) Determinacin de riesgo nutricional (criterio mdico) edad, diagnstico, gravedad / duracin del proceso repercusin de la terapia (ciruga, radio, quimioterapia) Monitorizacin: Seguimiento de cada paciente Bases de datos para estudios epidemiolgicos, evolutivos, etc. Extensible a otros Hospitales, Comunidades, Estados DEBILIDADES Requiere disponer de datos Requiere infraestructura informtica ALERTA de desnutricin y evaluacin del RIESGO NUTRICIONAL (CONUT- Adultos) Parmetro Normal Leve
Moderad a Grave Albmina g/dl 3,50 (0) 3,00 3.49 (2) 2.50-2.99 (4) < 2.50 (6) Colesterol mg/dl 180 (0) 140-179 (1) 100-139 (2) < 100 (3)
Linfocitos mm3 1600 (0) 1200-1599 (1) 800-1199 (2) < 800 (3) Rango total 0-1 5-8 9 - 12 2-4 ALERTA desnutricin BAJA Moderada ALTA
RIESGO NUTRIC. FASE 2 BAJO Medio Alto riesgo RIESGO: edad, gravedad / duracin del proceso repercusin de la terapia (ciruga, radio,quimioterapia) DETECCIN PRECOZ Y CONTROL DE LA DESNUTRICIN CLNICA Admisin Laboratorio Base datos BAJA Control peridico Fase I ALERTA VALORACIN AUTOMTICA MODERAD A ALTA
Sistema informtico Clnico VALORACIN del RIESGO NUTRICIONAL Mdico U. Nutricin o Serv. Asistencial, Protocolo Paciente (C. I.) Base datos Decisin de intervencin? ALERTA Soporte nutricional Fase II RIESGO Control peridico Grfica de evolucin alerta nutricional abscesos Pancreatitis NPT , suplementos
NPT Parmetros analticos Curva COR ROC Curve 1,0 Procedencia de la curva alb col 0,8 Sensitivity Sensibilidad linf Serum albumin 0,6 Total cholesterol TLC 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2
0,4 0,6 1 -Specificity Especificidad 1- 0,8 1,0 AUC: 0,86-0,87 diagonales producidosand por los empates. ROC curvesLos of segmentos serum albumin, totalson cholesterol total lymphocyte count using undernutrition evaluated by SGA as the gold standard. Procedimientos de Determinacin del Riesgo Nutricional Toma de datos antropomtricos segn protocolo MUST ampliado INFORME NUTRICIONAL Se genera automticamente
a partir de los datos analticos y clnicos. Validacin del informe definitivo por el Equipo de Soporte nutricional. Datos analticos y clnicos Orientacin de Cuidados Alarma de Riesgo Nutricional en: Gestin de Dietas Alarmas de Enfermera Procesos de Enfermera Episodios clnicos Congreso SECA 2009 Orientacin Diagnstica Orientacin Teraputica Procesos automticos al alta hospitalaria Proceso de Determinacin del Cdigo CIE a partir del Informe de Riesgo por Desnutricin HIS HUVV Codificado del Episodio Inclusin automtica del Cdigo CIE de desnutricin Informe de Cuidados de Enfermera
Envo por correo del Informe al Centro de Salud correspondiente Propuesta de un Sistema de Informacin para la Deteccin Precoz de la Desnutricin Hospitalaria Nivel Estatal Nivel Ministerial NM Solo consulta Nivel Autonmico NA NA NA NB NB NA NA NB NB Nivel Bsico NB
NB Subdireccin General de Tecnologas de la I nformacin MINISTERIO DE SANIDADY CONSUMO SECRETARA GENERAL TCNICA SUBDIRECCIN GENERAL DE TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN Javier Canosa Penaba Jefe de rea de Sistemas de Informacin Conclusiones Son necesarios mtodos de cribado muy sencillos para el despistaje en amplias colectividades de mayores MNAsf / SNAQ+65 y en atencin primaria (SNAQ) y recomendables los mas sofisticados, incluyendo evaluacin de prdida de peso, algn dato antropomtrico e incluso la albmina plasmtica si el sujeto est bajo control mdico (INR). Cuando media la enfermedad y ya desde A. Primaria e indudablemente en periodos de hospitalizacin y en los de convalecencia, me inclino por los sistemas automticos que implican la valoracin de varios parmetros analticos y la impresin diagnstica/clnica del mdico. Lo Muchas gracias
