Polyarthrite rhumatoïde (P.R)

Polyarthrite rhumatoïde (P.R)

Spondylarthrite Ankylosante (SA) Dr Patrick KALFON Mdecin lgiste, mdecin du travail Expert prs les Tribunaux Chef du service de mdecine du travail du CH de LAVAL S.A. : Plan du Cours Introduction Gnralits tiologie Physiopathologie Diagnostic et formes cliniques Diagnostic radiologique

volution Pronostic Les traitements SA: Dfinitions, gnralits Cest le plus frquent des rhumatismes inflammatoires chroniques de ladulte aprs la PR (2ime rang derrire la PR) Pelvispondylite rhumatismale (PSR) Trs rare volution vers une invalidit importante contrairement la PR Reconnaissance prcoce permet un

traitement rapide et vite lvolution dfavorable vers lankylose de larticulation en mauvaise position. SA: Gnralits (suite) Cause de la SA inconnue mais facteurs favorisants: gntiques et environnementaux Touche essentiellement les sujets masculins (9 hommes pour 1 femme) Dbute souvent vers 30 ans, mais parfois dbut dans lenfance (avec douleurs articulaires mal tiquetes)

SA: gnralits (suite) Frquence: diversement apprcie 1 cas pour 1000 2000 habitants Chez les patients porteurs de lantigne HLAb27 20% vont prsenter cette affection tiologie Facteurs gntiques: Il existe des familles porteuses de cette affection Observation de cette affection chez des jumeaux homozygotes (vrais jumeaux)

Plusieurs gnes sont associs la SA Prsence frquente de lAntigne HLA b27 tiologie Facteurs denvironnement: Plusieurs agents infectieux jouent un rle dclanchant possible: Les agents infectieux entranent une raction

inflammatoire dans la synoviale de larticulation: ARTHRITES Les manifestations articulaires peuvent tre isoles ou associes dautres manifestations: cutanes, digestives, Germes an cause: Salmonelles, Shigelles, Yersinia, Campylobacter, Uraplasma, Klebsiella, Clamydiae. SA: Physiopathologie Les cellules inflammatoires (lymphocytes T) stimules par les agents viraux ou bactriens vont se mler au liquide synovial et entretenir linflammation qui va abmer progressivement la membrane synoviale articulaire. SA: Diagnostic, le

dbut Dbut sous deux formes possibles: 80% Dbut pelvi rachidien avec signes situs dans la rgion lombaire et au niveau du bassin 20% Dbut par un arthrite des membres. SA: Atteinte pelvi rachidienne (80%)

Douleurs lombaires, douleurs du bassin, survenant surtout le matin au rveil ou le soir, voire la nuit. Douleurs indpendantes des efforts physiques Lombalgies avec possibilit dirradiation sciatique ou crurale (difficults diagnostiques) Arrt souvent vers le creux poplit Douleurs et irradiations bascule Raideur rachidienne, drouillage matinal A lexamen, bonne souplesse du rachis, mais douleurs lors de la mobilisation des articulations sacro iliaques qui sont les mmes que les douleurs spontanes

SA: Dbut Arthritique (20%) La maladie peut dbuter par une arthrite des membres Oligoarthrite: moins de 4 articulations touches asymtriques ou Monoarthrite touchant les grosses articulations: Atteinte coxo fmorale trs classique et inaugurale; mais engage le pronostic fonctionnel de larticulation, pouvant tre source dinvalidit SA: Diagnostic

A ce stade le diagnostic repose sur 3 examens complmentaires principaux: VS, trs souvent augmente ce stade, Radio des articulations sacro-iliaques: Mais possible retard des signes radio / aux signes cliniques, si pas de signe radio REPETER lexamen. Sacro-ilte (atteinte de linterligne articulaire) Recherche de lAg HLA-B27. un rsultat ngatif ne doit pas faire rejeter le diagnostic. SA: Stade dtat

Forme rachidienne: Douleurs lombaires chroniques, sans facteur dclanchant type lumbago Irradiations ascendantes ou descendantes avec possibilits de douleurs dorsales ou thoraciques, limitation de lamplitude respiratoire, rachialgies cervicale, raideur globale du rachis Indice de Schober diminu, ampliation thoracique diminue. Tous ces chiffres seront prcisment consigns et rtudis plus tard, leur volution permet de suivre lvolution de la maladie. SA: Stade dtat (suite)

Arthrites priphriques: Atteintes articulaires proximales inflammatoires, paules, hanches, genoux et plus rarement pieds Rarement atteinte des mains comme la PR Atteintes tendinopriostes: talalgies, douleurs des chevilles, Manifestations viscrales:

IL+++ trs souvent touch, Uvite antrieure (il rouge, douloureux, diminution de lAV) souvent unilatrale, gurit en quelques semaines ou quelques mois. Cette manifestation peut survenir nimporte quel moment de laffection, peut tre inaugurale de la maladie, elle existe dans 20% des SA Insuffisance respiratoire lie la rigidit de la paroi thoracique , survenue possible de fibrose pulmonaire, Manifestations cardiaques classiques avec insuffisance aortique, troubles de la conductions AV avec un bloc lectrique, Manifestations neurologiques avec un syndrome de la queue de cheval par arachnidite SA: Signes radiologiques au stade dtat

Dminralisation des articulations sacroiliaques, interlignes articulaires floues, rosions et godes articulaires; Parfois disparition complte des interlignes articulaires Images de ponts osseux Ossification des ligaments rachidiens Signes datteintes des disques inter vertbraux avec ostophytoses inter vertbrales. SA: Diagnostic diffrentiel:

Maladie infectieuse: Tuberculose osseuse Lumbago, discarthrose Polyarthrite rhumatode Goutte. SA: volution et Pronostic

volution intermittente dans 2/3 des cas Possibilit dvolution continue, sans accalmie volution parfois sur une dizaine dannes volutions suraigus possibles Aboutissement vers les ankyloses articulaires en quelques mois Le pronostic vital nest pas menac; mais possibilit dvolution dune insuffisance cardiaque ou respiratoire Le pronostic fonctionnel dpend de lvolution de cette maladie inflammatoire et du moment de la prise en charge. Malheureusement, volution encore possible vers des ankyloses de certaines articulations en position vicieuse, Ex: Grande cyphose dorsale Le pronostic est fonction du stade du traitement. Prcocit du traitement, pronostic fonctionnel est plutt relativement bon.

SA: Stratgie thrapeutique Purement symptomatique Vise limiter les phnomnes inflammatoires articulaires Doit prvenir les attitudes en position vicieuse Trois types de traitements complmentaires: Traitement mdical Traitement de rducation Traitement chirurgical

Traitement mdical Repos physique et moral indispensable en priode aigu AINS (Phnylbutazone: 1g/24h) avec protection gastrique systmatique. Traitement dentretien par la suite doses moindres Corticodes (Rarement utiliss car moins efficaces que les AINS) TT de fond: Salazopyrine* efficace sur les arthrites priphriques

Mthotrexate Produits en gnral indiqus si chec des traitements AINS ou contre indication digestive. Traitement fonctionnel: KINE Hygine de vie avec repos nocturne sur un plan

dur et le plus plat possible Exercices de posture et de gymnastique qui permettent le maintient en rectitude du rachis Exercices en piscine Doivent tre pratiqus par la suite tous les jours par le patient Kinsithrapie respiratoire Corsets pltrs et attelles de posture pour diminuer les risques de position vicieuse Orthses plantaires (semelles) CHIRURGIE Sadresse aux ankyloses articulaires en mauvaise position

Hanche: Arthroplastie, mais les malades sont jeunes, risques infectieux non rares Chirurgie rachidienne: rarement indique: ostotomie du bassin ou du rachis.

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